{"id":858,"date":"2017-04-18T21:15:12","date_gmt":"2017-04-18T21:15:12","guid":{"rendered":"http:\/\/pesquisaemdor.com.br\/?p=858"},"modified":"2017-04-18T22:40:24","modified_gmt":"2017-04-18T22:40:24","slug":"a-dor-lombar-dentro-do-contexto-do-individuo","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/pesquisaemdor.com.br\/?p=858","title":{"rendered":"A DOR LOMBAR DENTRO DO CONTEXTO DO INDIV\u00cdDUO"},"content":{"rendered":"

“Quando o m\u00e9dico me perguntou como eu tinha machucado as minhas costas, eu disse: “N\u00e3o tenho ideia – come\u00e7ou apenas come\u00e7ar a doer.” Disse ainda que eu necessitei de algum tempo fora do trabalho para que a dor na minha regi\u00e3o lombar pudesse curar e eu pudesse aprender a controlar minha postura como levantar objetos corretamente com o fisioterapeuta”<\/strong><\/p>\n

Apesar do crescimento das pesquisa que desafiam as cren\u00e7as e que impulsionam a pr\u00e1tica atual de sa\u00fade, ainda h\u00e1 uma lacuna entre as evid\u00eancias e a pr\u00e1tica cl\u00ednica (O’Sullivan et al 2016). As cren\u00e7as profissionais est\u00e3o sendo desafiadas atualmente ao tratar uma pessoa com dor cr\u00f4nica. Para dar sentido \u00e0 dor em um n\u00edvel individual, o conhecimento atual requer que os profissionais de sa\u00fade ampliem seu campo de atua\u00e7\u00e3o para considerar e agir al\u00e9m da dimens\u00e3o f\u00edsica (Moseley e Butler, 2015, O’Sullivan, Wand et al 2011). No entanto, os trabalhos recentes destacaram que a dimens\u00e3o f\u00edsica ainda \u00e9 a preferida pelos profissionais de sa\u00fade. Especificamente para os fisioterapeutas, \u00e9 dif\u00edcil identificar e integrar fatores n\u00e3o f\u00edsicos na pr\u00e1tica cl\u00ednica (Singla et al 2015, Synnott et al 2015). Com o objetivo de superar essa lacuna entre evid\u00eancia e pr\u00e1tica, o seguinte caso ilustra a integra\u00e7\u00e3o do conhecimento contempor\u00e2neo na pr\u00e1tica cl\u00ednica, em que a dor cr\u00f4nica \u00e9 considerada dentro do contexto do indiv\u00edduo.<\/p>\n

Uma hist\u00f3ria comum de dor lombar cr\u00f4nica:<\/strong><\/h3>\n

JM \u00e9 um trabalhador manual, do sexo masculino, com de 38 anos e que refere dor lombar h\u00e1 8 meses que se desenvolveu sem uma causa espec\u00edfica. Apesar da aus\u00eancia dos sinais cl\u00ednicos indicativos de bandeiras vermelhas, trauma ou d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, JM foi encaminhado para uma sequ\u00eancia de exames complementares como radiografias e resson\u00e2ncia. Os resultados dos exames mostraram protrus\u00e3o e altera\u00e7\u00f5es degenerativas do disco intervertebral nos dois n\u00edveis lombares inferiores, sem compress\u00e3o nervosa. Foi informado ao JM que seus exames “n\u00e3o eram muito ruins para sua idade” e que ele s\u00f3 precisava de algum tempo para “se curar”. A indica\u00e7\u00e3o foi o afastamento do trabalho por algumas semanas e procurar um fisioterapeuta para o controle da dor, corre\u00e7\u00e3o postural e educa\u00e7\u00e3o como melhorar a postura.<\/p>\n

Ap\u00f3s seis meses de terapia manual, reeduca\u00e7\u00e3o postural, modifica\u00e7\u00e3o da atividade e perda de v\u00e1rias semanas de trabalho, JM estava realizando somente tarefas leves e, mesmo assim, n\u00e3o se sentia melhor. Na verdade, ele se sentia pior. JM perdeu a confian\u00e7a em suas costas e em sua capacidade de voltar ao trabalho em tempo integral. Relatava estar com medo de que dobrar suas coluna poderia levar a mais les\u00f5es. Encontrava-se preocupado em n\u00e3o ser capaz de sustentar sua fam\u00edlia pois corria risco de ser mandado embora devido as suas faltas recorrentes. Tamb\u00e9m n\u00e3o estava dormindo bem, preocupado com o futuro da sua les\u00e3o. Mesmo fazendo todas as recomenda\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas e do fisioterapeuta, ele estava frustrado pois ainda n\u00e3o era capaz de fazer o que ele precisa (deveres de trabalho) e atividades de lazer (exerc\u00edcio).<\/p>\n

Esta hist\u00f3ria destaca a influ\u00eancia de um modelo de racioc\u00ednio ultrapassado, mas altamente utilizado, em que a dor \u00e9 atribu\u00edda a les\u00f5es e onde o corpo \u00e9 vulner\u00e1vel a danos nos tecidos sob certas exig\u00eancias f\u00edsicas. Estrat\u00e9gias como tempo de trabalho e modifica\u00e7\u00e3o da postura foram usadas para permitir uma “cura” adequada e prote\u00e7\u00e3o contra “re-les\u00e3o”. Tal racioc\u00ednio pode ser interpretado como adequado na presen\u00e7a de uma les\u00e3o real aguda, onde ocorreu trauma e les\u00e3o tecidual. No entanto, este n\u00e3o era o caso aqui.<\/p>\n

A identifica\u00e7\u00e3o dos fatores que contribuem para a experi\u00eancia da dor:<\/strong><\/h3>\n

Para analisar a hist\u00f3ria dessa pessoa em uma perspectiva mais contempor\u00e2nea, a entrevista deve incluir perguntas mais amplas do que “Como voc\u00ea machucou as suas costas?”, que usa linguagem que sup\u00f5e que o dano tecidual tenha ocorrido e estimula o paciente a responder dentro de um suposto quadro de les\u00e3o tecidual e risco. Por outro lado, pode-se perguntar ao paciente: “O que mais estava acontecendo na sua vida no momento em que suas costas ficaram doloridas?” Quest\u00f5es como essa podem revelar n\u00edveis significativos de estresse contextual por mais de seis meses antes de sua dor nas costas. Por exemplo, JM e sua esposa estavam tentando ter um segundo filho atrav\u00e9s da fertiliza\u00e7\u00e3o, o que estava causando sofrimento emocional e financeiro. Como consequ\u00eancia, JM passou a trabalhar mais horas, o que por sua vez reduziu seu tempo para o exerc\u00edcio e afetou a quantidade de seu sono. O casal tamb\u00e9m estava envolvido em atividades volunt\u00e1rias nos fins de semana e, ultimamente, um algumas noites por semana. Embora ele gostasse, esses compromissos foram ocupando seu tempo livre. Como parte de uma entrevista completa, esse estilo de questionamento facilitou uma conversa que fosse aberta, livre de julgamento e reflexiva por natureza, fornecendo uma oportunidade para que o paciente divulgue uma s\u00e9rie dos fatores conhecidos para influenciar a experi\u00eancia da dor de uma pessoa.<\/p>\n

Questionar sobre a causa de sua dor revelou que ele acreditava que estava relacionado com o dano em suas costas, que foi causado por uma postura incorreta (n\u00e3o se manter ereto) ou descuido quando dobrava a coluna e fazia levantamentos de objetos do ch\u00e3o. JM relatou medo elevado e antecipa\u00e7\u00e3o da dor ao se curvar para pegar uma caneta no ch\u00e3o. Durante este movimento, ele se moveu lentamente, com muita aten\u00e7\u00e3o a postura e agachando para evitar flexionar a sua coluna. Ele relatou evitar dobrar a coluna tanto quanto poss\u00edvel devido ao medo de causar mais danos e o risco de n\u00e3o ser capaz de continuar o trabalho. Ao ser orientado a realizar a flex\u00e3o livre da coluna, sem se preocupar com o movimento e permitindo que a coluna vertebral flexione, revelou para sua surpresa, uma redu\u00e7\u00e3o da sua experi\u00eancia de dor. Essa experi\u00eancia comportamental proporcionou uma oportunidade para desafiar suas cren\u00e7as e criou uma nova experi\u00eancia positiva.<\/p>\n

Em uma avalia\u00e7\u00e3o guiada por um quadro de racioc\u00ednio cl\u00ednico multidimensional (O’Sullivan 2015, Vibe Fersum et al 2013), foram identificados os seguintes fatores chave da entrevista e exame:<\/p>\n

Fatores Psicol\u00f3gicos:<\/strong> afli\u00e7\u00e3o familiar emocional; medo de estar fora do trabalho e n\u00e3o ser capaz de sustentar a fam\u00edlia; receio de que as atividades de trabalho tenham causado danos \u00e0s costas.<\/p>\n

Fatores Sociais:<\/strong> dificuldades financeiras; horas extras de trabalho; ocupado com trabalho volunt\u00e1rio.<\/p>\n

Estilo de vida:<\/strong> diminui\u00e7\u00e3o da rotina de exerc\u00edcios; diminui\u00e7\u00e3o das horas de sono.<\/p>\n

Fatores F\u00edsicos:<\/strong> trabalho fisicamente exigente; movimento lento da coluna e excesso de prote\u00e7\u00e3o (movendo-se lentamente, agachando-se e apoiando-se ao fletir a coluna).<\/p>\n

A intera\u00e7\u00e3o desses fatores pode contribuir para sensibilizar o sistema nervoso, criando um ambiente para a express\u00e3o de respostas protetoras neuro-imunol\u00f3gicas e end\u00f3crinas, como a dor (O’Sullivan 2016, Moseley e Butler, 2015). Entender essa perspectiva tem um impacto fundamental sobre como gerenciar a dor nessa pessoa.<\/p>\n

Como unir todas as informa\u00e7\u00f5es?<\/strong><\/h3>\n

Os fatores modific\u00e1veis identificados devem ser direcionados para promover a mudan\u00e7as de acordo com as necessidades e objetivos da pessoa. Neste caso, o plano de manejo do paciente JM seria:<\/p>\n

1. Facilitar uma melhor compreens\u00e3o do problema da dor<\/strong><\/p>\n

Diminuir as cren\u00e7as de que a sua dor estava relacionada a uma les\u00e3o. Ao inv\u00e9s de estimular o pensamento sobre a dor e a presen\u00e7a de les\u00e3o, estimular uma reflex\u00e3o de como a dor lombar poderia ter surgido como uma consequ\u00eancia da intera\u00e7\u00e3o de estresse subjacente (familiar, financeiro) e mudan\u00e7as no estilo de vida (inatividade, sono pobre). Esses fatores se ainda associados com o medo de causar mais les\u00f5es e a ado\u00e7\u00e3o de comportamentos protetores (evitar fletir a coluna), pode levar \u00e0 persist\u00eancia da dor e limita\u00e7\u00e3o das atividades. Apresentar ao paciente que a forma que de realiza o movimento de fletir a coluna n\u00e3o est\u00e1 relacionada ao risco de dor (Wai et al 2010) e que a quantidade de movimento que flex\u00e3o tamb\u00e9m n\u00e3o est\u00e1 associada a desenvolver mais dor (Villumsen et al 2015). Desmistificar as cren\u00e7as sobre seus exames de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica explicando que em torno de 68% das pessoas sem dor nesta idade apresentam degenera\u00e7\u00e3o de disco e 50% apresentam altera\u00e7\u00f5es no disco vertebral (Brinjikji et al 2015); E essas mudan\u00e7as n\u00e3o s\u00e3o indicadoras de dor no futuro (Jarvik et al 2005).<\/p>\n

2.Facilitar o movimento normal (n\u00e3o protetor)<\/strong><\/p>\n