“Quando o médico me perguntou como eu tinha machucado as minhas costas, eu disse: “Não tenho ideia – começou apenas começar a doer.” Disse ainda que eu necessitei de algum tempo fora do trabalho para que a dor na minha região lombar pudesse curar e eu pudesse aprender a controlar minha postura como levantar objetos corretamente com o fisioterapeuta”

Apesar do crescimento das pesquisa que desafiam as crenças e que impulsionam a prática atual de saúde, ainda há uma lacuna entre as evidências e a prática clínica (O’Sullivan et al 2016). As crenças profissionais estão sendo desafiadas atualmente ao tratar uma pessoa com dor crônica. Para dar sentido à dor em um nível individual, o conhecimento atual requer que os profissionais de saúde ampliem seu campo de atuação para considerar e agir além da dimensão física (Moseley e Butler, 2015, O’Sullivan, Wand et al 2011). No entanto, os trabalhos recentes destacaram que a dimensão física ainda é a preferida pelos profissionais de saúde. Especificamente para os fisioterapeutas, é difícil identificar e integrar fatores não físicos na prática clínica (Singla et al 2015, Synnott et al 2015). Com o objetivo de superar essa lacuna entre evidência e prática, o seguinte caso ilustra a integração do conhecimento contemporâneo na prática clínica, em que a dor crônica é considerada dentro do contexto do indivíduo.

Uma história comum de dor lombar crônica:

JM é um trabalhador manual, do sexo masculino, com de 38 anos e que refere dor lombar há 8 meses que se desenvolveu sem uma causa específica. Apesar da ausência dos sinais clínicos indicativos de bandeiras vermelhas, trauma ou déficits neurológicos, JM foi encaminhado para uma sequência de exames complementares como radiografias e ressonância. Os resultados dos exames mostraram protrusão e alterações degenerativas do disco intervertebral nos dois níveis lombares inferiores, sem compressão nervosa. Foi informado ao JM que seus exames “não eram muito ruins para sua idade” e que ele só precisava de algum tempo para “se curar”. A indicação foi o afastamento do trabalho por algumas semanas e procurar um fisioterapeuta para o controle da dor, correção postural e educação como melhorar a postura.

Após seis meses de terapia manual, reeducação postural, modificação da atividade e perda de várias semanas de trabalho, JM estava realizando somente tarefas leves e, mesmo assim, não se sentia melhor. Na verdade, ele se sentia pior. JM perdeu a confiança em suas costas e em sua capacidade de voltar ao trabalho em tempo integral. Relatava estar com medo de que dobrar suas coluna poderia levar a mais lesões. Encontrava-se preocupado em não ser capaz de sustentar sua família pois corria risco de ser mandado embora devido as suas faltas recorrentes. Também não estava dormindo bem, preocupado com o futuro da sua lesão. Mesmo fazendo todas as recomendações médicas e do fisioterapeuta, ele estava frustrado pois ainda não era capaz de fazer o que ele precisa (deveres de trabalho) e atividades de lazer (exercício).

Esta história destaca a influência de um modelo de raciocínio ultrapassado, mas altamente utilizado, em que a dor é atribuída a lesões e onde o corpo é vulnerável a danos nos tecidos sob certas exigências físicas. Estratégias como tempo de trabalho e modificação da postura foram usadas para permitir uma “cura” adequada e proteção contra “re-lesão”. Tal raciocínio pode ser interpretado como adequado na presença de uma lesão real aguda, onde ocorreu trauma e lesão tecidual. No entanto, este não era o caso aqui.

A identificação dos fatores que contribuem para a experiência da dor:

Para analisar a história dessa pessoa em uma perspectiva mais contemporânea, a entrevista deve incluir perguntas mais amplas do que “Como você machucou as suas costas?”, que usa linguagem que supõe que o dano tecidual tenha ocorrido e estimula o paciente a responder dentro de um suposto quadro de lesão tecidual e risco. Por outro lado, pode-se perguntar ao paciente: “O que mais estava acontecendo na sua vida no momento em que suas costas ficaram doloridas?” Questões como essa podem revelar níveis significativos de estresse contextual por mais de seis meses antes de sua dor nas costas. Por exemplo, JM e sua esposa estavam tentando ter um segundo filho através da fertilização, o que estava causando sofrimento emocional e financeiro. Como consequência, JM passou a trabalhar mais horas, o que por sua vez reduziu seu tempo para o exercício e afetou a quantidade de seu sono. O casal também estava envolvido em atividades voluntárias nos fins de semana e, ultimamente, um algumas noites por semana. Embora ele gostasse, esses compromissos foram ocupando seu tempo livre. Como parte de uma entrevista completa, esse estilo de questionamento facilitou uma conversa que fosse aberta, livre de julgamento e reflexiva por natureza, fornecendo uma oportunidade para que o paciente divulgue uma série dos fatores conhecidos para influenciar a experiência da dor de uma pessoa.

Questionar sobre a causa de sua dor revelou que ele acreditava que estava relacionado com o dano em suas costas, que foi causado por uma postura incorreta (não se manter ereto) ou descuido quando dobrava a coluna e fazia levantamentos de objetos do chão. JM relatou medo elevado e antecipação da dor ao se curvar para pegar uma caneta no chão. Durante este movimento, ele se moveu lentamente, com muita atenção a postura e agachando para evitar flexionar a sua coluna. Ele relatou evitar dobrar a coluna tanto quanto possível devido ao medo de causar mais danos e o risco de não ser capaz de continuar o trabalho. Ao ser orientado a realizar a flexão livre da coluna, sem se preocupar com o movimento e permitindo que a coluna vertebral flexione, revelou para sua surpresa, uma redução da sua experiência de dor. Essa experiência comportamental proporcionou uma oportunidade para desafiar suas crenças e criou uma nova experiência positiva.

Em uma avaliação guiada por um quadro de raciocínio clínico multidimensional (O’Sullivan 2015, Vibe Fersum et al 2013), foram identificados os seguintes fatores chave da entrevista e exame:

Fatores Psicológicos: aflição familiar emocional; medo de estar fora do trabalho e não ser capaz de sustentar a família; receio de que as atividades de trabalho tenham causado danos às costas.

Fatores Sociais: dificuldades financeiras; horas extras de trabalho; ocupado com trabalho voluntário.

Estilo de vida: diminuição da rotina de exercícios; diminuição das horas de sono.

Fatores Físicos: trabalho fisicamente exigente; movimento lento da coluna e excesso de proteção (movendo-se lentamente, agachando-se e apoiando-se ao fletir a coluna).

A interação desses fatores pode contribuir para sensibilizar o sistema nervoso, criando um ambiente para a expressão de respostas protetoras neuro-imunológicas e endócrinas, como a dor (O’Sullivan 2016, Moseley e Butler, 2015). Entender essa perspectiva tem um impacto fundamental sobre como gerenciar a dor nessa pessoa.

Como unir todas as informações?

Os fatores modificáveis identificados devem ser direcionados para promover a mudanças de acordo com as necessidades e objetivos da pessoa. Neste caso, o plano de manejo do paciente JM seria:

1. Facilitar uma melhor compreensão do problema da dor

Diminuir as crenças de que a sua dor estava relacionada a uma lesão. Ao invés de estimular o pensamento sobre a dor e a presença de lesão, estimular uma reflexão de como a dor lombar poderia ter surgido como uma consequência da interação de estresse subjacente (familiar, financeiro) e mudanças no estilo de vida (inatividade, sono pobre). Esses fatores se ainda associados com o medo de causar mais lesões e a adoção de comportamentos protetores (evitar fletir a coluna), pode levar à persistência da dor e limitação das atividades. Apresentar ao paciente que a forma que de realiza o movimento de fletir a coluna não está relacionada ao risco de dor (Wai et al 2010) e que a quantidade de movimento que flexão também não está associada a desenvolver mais dor (Villumsen et al 2015). Desmistificar as crenças sobre seus exames de ressonância magnética explicando que em torno de 68% das pessoas sem dor nesta idade apresentam degeneração de disco e 50% apresentam alterações no disco vertebral (Brinjikji et al 2015); E essas mudanças não são indicadoras de dor no futuro (Jarvik et al 2005).

2.Facilitar o movimento normal (não protetor)

• Treinamento guiado do movimento para diminuir o comportamento protetor. E mensagem chave era parar de proteger suas costas e voltar a fletir e estender a sua coluna como ele costumava antes (não se preocupe com a postura).
• Retomar as tarefas normais de trabalho (trabalho manual) sem pensar que o movimento de dobrar e estender a coluna são perigosos. A exposição à tarefa temida de uma maneira controlada pode promover a confiança.

3. Fornecer conselhos de estilo de vida

• Minimizar os compromissos como voluntário (temporariamente), permitindo tempo para atividade física
• Estratégias de higiene do sono para retomar a rotina normal.

Após dois meses dessa abordagem individualizada, JM estava de volta ao trabalho na maioria dos dias da semana, fazendo exercícios, dormindo melhor e relatando uma redução significativa no medo de fletir a coluna. Ele relatou que a ressignificação da dor foi central para sua capacidade de mudar, e que praticar uma nova estratégia lhe permitiu retomar o trabalho com confiança.

Fazer a ponte entre a evidência e a prática – um obstáculo ou uma oportunidade?

Considerando os resultados dos ensaios de intervenção testando práticas tradicionais de saúde que questionam as crenças da prática atual e o sentimento de inadequação na integração de evidência contemporânea na prática clínica relatada por fisioterapeutas, esse cenário desafiador pode ser visto por muitos como um obstáculo, um momento de crise em nossa profissão. Meu ponto de vista, e dos alguns outros profissionais, é que esta é uma oportunidade para o desenvolvimento de novas habilidades que nos tornam mais bem equipados para lidar com o complexo problema da dor crônica (Caneiro et al 2016, O’Sullivan et al 2016). Os fisioterapeutas que foram treinados para ampliar seu conjunto de habilidades para uma abordagem multidimensional da dor relatam mudanças positivas em sua prática clínica (Synnott et al 2016, Nielsen et al 2014). A fim de aceitar uma abordagem mais contemporânea na prática clínica, os fisioterapeutas precisarão de uma mentalidade flexível para modificar as suas crenças profissionais tradicionais.

JP Caneiro

É Fisioterapeuta Especialista na área de Esportes (título concedido pelo Australian College of Physiotherapists) que trabalha na Body Logic em Perth e ministra palestras no Mestrado Clínico em Fisioterapia na Universidade Curtin. Ele cursa Doutorado investigando o processo de mudança em pessoas com dor lombar crônica com níveis altos de medo utilizando uma intervenção personalizada chamada de Terapia Cognitiva Funcional (CFT).