Em 2015, umas das revistas científicas mais importantes do mundo (New England Journal of Medicine) publicou um editorial contestando o uso da intensidade da dor como o principal desfecho clínico para o tratamento da dor crônica. A ideia principal do editorial é que as intervenções que se mostram mais eficazes na redução da intensidade dor não produzem melhoras significativas. Mas que por outro lado, terapias multimodais (geralmente abordagens físico-comportamentais) que focam na redução da incapacidade, ansiedade e stress por exemplo (ao invés da intensidade dor) devem ser utilizadas. Os autores afirmam que focar na melhora destes fatores coadjuvantes trará como consequência, uma diminuição na intensidade da dor. Além disso, acreditam que caso não haja melhora da dor, o paciente deveria aceitar o fato de conviver com a mesma, considerando a dor algo menos importante em sua vida (melhorando sua qualidade de vida). Essa crença também deu origem a uma visão de que nenhum tratamento é eficaz para melhorar a dor e que talvez devêssemos descartar a intensidade da dor como um desfecho clínico no tratamento da dor crônica. Mas será que dor não é mesmo importante nestes pacientes?

Nosso grupo de pesquisa ficou curioso para investigar se esta visão é baseada em evidências e se, deveríamos mesmo parar de mensurar a intensidade da dor nestes pacientes. Foi então que publicamos, em 2016, um editorial na British Journal of Sports Medicine no qual testamos esta hipótese através de dados de ensaios clínicos incluídos em revisões sistemáticas da Cochrane. Um breve resumo sobre este estudo está descrito abaixo.

Nós investigamos todas as revisões da Cochrane que tiveram como objetivo avaliar intervenções (qualquer intervenção) para dor lombar crônica. A partir disso, incluímos todos os ensaios clínicos que apresentavam resultados para intensidade da dor e incapacidade a curto prazo (até 3 meses depois da randomização) comparado com um grupo controle. Utilizamos dor lombar crônica por ser a dor crônica mais prevalente no mundo. Desta forma, calculamos a diferença entre os desfechos ‘intensidade da dor’ e ‘incapacidade’ gerando a ‘diferença média padrão’ (ou em inglês, standardised mean difference – SMD) da diferença entre os desfechos com seus respectivos intervalos de confiança (de 95%).

Detalhes estatísticos a parte, nossa busca incluiu 17 revisões sistemáticas da Cochrane com dados de 53 ensaios clínicos e mais de 5.800 participantes. O valor do SMD para intensidade da dor foi de 0.57 (IC 95% -0.68 – -0.46, tamanho médio de efeito) enquanto que para incapacidade foi de -0.39 (IC 95% -0.48 – -0.30, tamanho de efeito pequeno). A diferença entre os SMDs entre dor e incapacidade foi de 0.20 (IC 95% -0.27 – -0.06). Isso significa que os tratamentos para dor crônica, de um modo geral, produzem maiores efeitos para intensidade da dor do que para incapacidade, contrariando os argumentos da visão de que não há melhora da intensidade da dor no tratamento destes pacientes. Para quem gosta de detalhes mais aprofundados, nós também comparamos a intensidade da dor com outros desfechos como por exemplo, sintomas depressivos, catastrofização da dor e ansiedade e mesmo assim, os resultados foram semelhantes. Os resultados destes outros desfechos não estão disponíveis no artigo principal, pois este editorial tinha espaço de texto limitado.

Nosso estudo mostrou então, que a visão contemporânea de que a intensidade da dor não é o melhor desfecho de sucesso nos tratamentos da dor crônica não parece estar baseada em evidências. A suposição de que outras opções de tratamento, como as terapias comportamentais ou psicológicas por exemplo, reduzem principalmente incapacidade, mas não a intensidade da dor, não é consistente com os nossos achados. Essas terapias podem, portanto, serem vistas como opções de analgesia e possivelmente serem otimizadas com a adição de um componente adicional (por exemplo, o exercício). Esta é uma ótima notícia para clínicos e pacientes, pois aparentemente, a intensidade da dor ainda deve ser o alvo da terapia sem que precisemos recorrer a tratamentos mais arriscados (por exemplo, medicamentos).

Deixar a intensidade da dor em segundo plano no tratamento da dor crônica poderia impedir o desenvolvimento de novas terapias e dificultar ainda mais a compreensão sobre os mecanismos subjacentes aos tratamentos da dor crônica. Além disso, esta decisão parece não levar em consideração a visão dos pacientes que reportam claramente a dor como uma experiência desagradável e algo que eles realmente prefeririam se ver livres. É claro que a intensidade da dor não é uma medida perfeita e que ainda faltam estudos para definir a melhor abordagem para medir este desfecho. Porém, ainda me parece um pouco irônica a ideia de tratar uma condição denominada “dor crônica” sem considerar dor como um desfecho relevante.

 

Bruno Saragiotto

Fisioterapeuta, Mestre em fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo e PhD em medicina pela Universidade de Sydney, Australia. Coordenador do blog PEDrinho da base de dados PEDro (PhysiotherapyEvidenceDatabase.PEDrinho) e do blog para jovens pesquisadores ICECReam (theicecream.org/). Autor de mais de 40 artigos científicos e editor associado do Cochrane Back and Neck Group.