Importância da Prática Baseada em Evidências
A adesão precoce aos tratamentos de fisioterapia mais eficientes pode acelerar a recuperação do paciente e reduzir incapacidade, o que pode impactar na redução dos custos relacionados a dor lombar1. A prática baseada em evidências tem sido definida como padrão ouro no auxílio dos fisioterapeutas e outros profissionais de saúde durante tomadas de decisões clínicas mais eficientes.

Para facilitar o uso da prática baseada em evidências no tratamento de dor lombar, pesquisadores estão agrupando de forma resumida as informações de ensaios clínicos relacionados a dor lombar em diretrizes de prática clínica para dor lombar 2, 3. Diretrizes de prática clínica são desenvolvidas de forma sistematizada com a intenção de auxiliar tanto os terapeutas quanto os pacientes no entendimento sobre a escolha da intervenção clínica para casos específicos. A intenção é fazer recomendações baseadas em evidências de forma clara e direta para influenciar as decisões dos terapeutas4-6.

Os fisioterapeutas brasileiros aderem às diretrizes de prática clínica para tratamento de dor lombar?
Convidamos fisioterapeutas afiliados a duas associações nacionais para responderem uma enquete. Esta enquete foi desenvolvida a partir das diretrizes de prática clínica para o tratamento de dor lombar, publicada (de livre acesso) pela Associação Americana de Fisioterapia (APTA).

A enquete foi composta de seis casos clínicos hipotéticos de dor lombar e os profissionais tinham 27 possíveis opções de resposta para cada caso clínico. Os fisioterapeutas poderiam escolher até cinco opções de tratamento. As respostas foram interpretados da seguinte forma: 1) Adesão completa às diretrizes, quando os fisioterapeutas acertaram todas as opções mandatórias (sendo as mandatórias no máximo duas para cada caso); 2) Adesão parcial, quando os fisioterapeutas marcaram pelo menos uma opção mandatória; e 3) Não adesão, quando os fisioterapeutas não marcaram nenhuma das opções mandatórias.

Considerando os princípios de Prática Baseada em Evidências, as opções mandatórias correspondem ao melhor da evidência de pesquisa clínica, e por isso foi critério para interpretação de adesão às diretrizes. As outras opções não foram interpretadas com rigidez porque consideramos que poderia ter influência da experiência clínica dos profissionais e ou relacionar com as escolhas dos pacientes.

Resultados:
De modo geral, a taxa de adesão completa às diretrizes de prática clínica foi extremamente baixa para todos os casos (com taxas variando entre 5 e 24%). Já a taxa de adesão parcial às diretrizes foi maior quando comparada à adesão completa (com taxas de acerto variando entre 32 e 75%). Também observamos que os fisioterapeutas demonstraram reconhecer melhor as bandeiras amarelas (75,3%) do que as vermelhas (32,7%). Infelizmente, a conclusão é que os fisioterapeutas brasileiros não estão usando a melhor evidência disponível para seus pacientes. Isso pode reduzir a satisfação dos pacientes, além de aumentar os custos do sistema de saúde em geral. Como um dos critérios primários para a realização de cirurgias de coluna lombar é “falência do tratamento conservador”, é possível inferir que talvez a baixa aderência explique, mesmo que parcialmente, o enorme numero de cirurgias de coluna desnecessárias realizadas no Brasil.

Implicações para a prática clínica
O resultado de baixa adesão às diretrizes de prática clínica encontrados neste estudo indica que devem ser elaboradas estratégias para melhorar este cenário. Seguem algumas sugestões que podem ajudar neste processo:

1) Melhorar o entendimento dos clínicos, docentes e estudantes de fisioterapia sobre a importância do uso de evidências na prática clínica, a partir de uma mobilização perante conselhos regionais, associações e universidades. Por influenciar tanto os clínicos (em processos de educação continuada) quanto os estudantes de graduação, os docentes e instituições de ensino de fisioterapia tem maior responsabilidade de se inteirarem mais sobre este tema e promover discussões no ambiente de ensino.

2) Baseado em outro estudo, que identificou a principal barreira para adesão às diretrizes encontrada pelos fisioterapeutas brasileiros é a língua7, o ideal seria incentivar a capacitação dos profissionais em língua inglesa (pelo menos na leitura). Como esta estratégia demanda longo prazo, a curto prazo poderíamos solucionar esta barreira firmando parceria com instituições de ensino ou associações para traduzir para o português brasileiro as diretrizes disponíveis em língua inglesa, tornando-as públicas, com ampla divulgação e fácil acesso. Criar diretrizes de prática clínica nacionais é outra possibilidade, mas com certeza requereria mais tempo e recursos para produção de um material que provavelmente chegaria as mesmas conclusões das diretrizes internacionais já existentes.

3) Fornecer treinamento para o uso das diretrizes de prática clínica (com resoluções de casos clínicos, discussões em grupo, palestras e etc.) para clínicos e universitários.

4) Avaliar periodicamente a adesão às diretrizes e os resultados de sua implementação.

5) Remunerar melhor os profissionais que seguem diretrizes de prática clínica através de auditorias de prática clínica, uma vez que os tratamentos de fisioterapia baseada em evidência, associados à boa adesão dos pacientes, reduzem os custos do sistema de saúde1.

Referências Bibliográficas
1. Childs JD, Fritz JM, Wu SS, Flynn TW, Wainner RS, Robertson EK, et al. Implications of early and guideline adherent physical therapy for low back pain on utilization and costs. BMC Health Serv Res. 2015;15:150.
2. Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine. 2009;34(23):2562-7.
3. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-57.
4. Arnau JM, Vallano A, Lopez A, Pellise F, Delgado MJ, Prat N. A critical review of guidelines for low back pain treatment. Eur Spine J. 2006;15(5):543-53.
5. Collaboration A. Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. 2001;2006.
6. Association APT. APTA vision sentence and vision statement for physical therapy2020 – Retrieved October. 2005.
7. Silva TM, Costa LC, Costa LO. Evidence-Based Practice: a survey regarding behavior, knowledge, skills, resources, opinions and perceived barriers of Brazilian physical therapists from Sao Paulo state. Braz J Phys Ther. 2015;19(4):294-303.

Fabrício Soares de Souza

Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São
Paulo, São Paulo, Brasil
Membro do Brazilian Back Pain Research Group (BBPRG)
Professor do Centro Universitário Facvest: UNIFACVEST – Lages /SC
Fisioterapeuta da PhysioQuality – Lages /SC