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O uso do Feedback é realmente eficaz na Dor Cervical?

junho 27, 2017 - pesquisaemdor

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A dor cervical figura como um dos problemas mais comuns de desordens musculoesqueléticas e ocupa o quarto lugar no ranking de anos vividos com incapacidade [1]. Os custos envolvendo dor cervical são muito altos e impactam diretamente na economia mundial, bem como na saúde e qualidade de vida de pacientes com esta desordem [2].

Pessoas com dor cervical podem apresentar alterações de controle dos músculos da cabeça e do pescoço, diminuição da propriocepção e perda da força e da resistência muscular de alguns músculos do pescoço. Essas alterações podem estar relacionadas à disfunção do sistema proprioceptivo (feedback intrínseco) do paciente.

Baseado nessas alterações neuromusculares e proprioceptivas, o tratamento de pacientes com disfunção cervical inclui frequentemente o uso do biofeedback (como por exemplo, ultra-som terapêutico). O Feedback extrínseco é considerado toda e qualquer informação de uma fonte externa que não a do próprio organismo do paciente (i.e. outra pessoa, terapeuta ou instrumento). Fisioterapeutas incluem feedback extrínseco (e.g. eletromiografia, ultra-som e unidades de pressão) no tratamento de pacientes com desordem cervical com o objetivo de reverter as disfunções motoras e proprioceptivas descritas anteriormente [3].

Contudo, existem características importantes do feedback extrínseco que devem ser consideradas pelo fisioterapeuta. Estas características dividem-se em duas categorias: (1) características de conteúdo; e (2) características temporais [Tabela 1]. A primeira se refere à maneira como a informação é entregue ao paciente; enquanto a segunda diz respeito à quantidade de informação, bem como, o momento em que, e com que frequência a informação é oferecida ao paciente. As características do feedback extrínseco podem impactar positiva ou negativamente na recuperação do controle motor.

Tabela 1

Para melhorar o aprendizado motor e, consequentemente, a recuperação clínica do paciente, características “ideais” de conteúdo (programa, resumo de resultados e foco externo de atenção) e de tempo (frequência reduzida ou feedback auto-controlado) devem ser utilizadas. As características que consideramos ideais para nossa revisão sistemática são oriundas de estudos da área de aprendizagem motora. Poucos estudos na área da fisioterapia musculoesquelética exploraram as características ideais de feedback. Os que foram feitos confirmaram que certas características influenciam a recuperação do controle motor. É possível que o feedback extrínseco atrapalhe a recuperação clínica do paciente caso o clínico utilize características de feedback extrínseco não ideais. Essa é uma área promissora, visto que ainda não está claro se o uso de feedback extrínseco realmente influencia na recuperação clínica e do controle motor de pacientes com dor cervical.

A falta de informação sobre as características de feedback extrínseco somada à incerteza do efeito real do feedback extrínseco na reabilitação da cervical nos levou a duas perguntas de pesquisa: a) Fisioterapia somada ao feedback extrínseco reduz dor e incapacidade em pacientes com dor cervical quando comparada a intervenção controle ou tratamento fisioterapêutico sem feedback extrínseco? b) Os estudos envolvendo o uso do feedback extrínseco no tratamento da dor cervical estão usando características ideais de entrega de feedback?

Para responder essas perguntas, nós conduzimos uma revisão sistemática da literatura [4]. Oito estudos foram incluídos na revisão e 7 estudos foram incluídos na meta-análise. Três estudos incluíram pacientes com dor cervical crônica, dois estudos envolveram paciente com dor cervical aguda, um estudo foi realizado com pacientes com dor cervical associada à dor de cabeça, e um estudo foi composto de pacientes com Pontos gatilhos na região de trapézio superior. Na avaliação de risco de viés, 7 dos 8 estudos pontuaram menos que 6 pontos na escala PEDro, denotando um alto risco de viés. Os estudos incluídos utilizaram dois tipos de feedback extrínseco: Biofeedback de Pressão (Stabilizer®) e Biofeedback auditivo de posicionamento escapular.

O tratamento fisioterapêutico somado ao uso do feedback extrínseco foi comparado: a) ao tratamento fisioterapêutico sem feedback extrínseco; b) à intervenção controle. O tratamento fisioterapêutico somado ao uso do feedback extrínseco demonstrou-se superior ao tratamento fisioterapêutico para reduzir a dor de pacientes com dor cervical aguda. Quando comparamos o tratamento fisioterapêutico em conjunto ao uso do feedback extrínseco com a intervenção controle o efeito parece ser favorável em médio prazo para reduzir a dor e incapacidade. Não encontramos resultados positivos para o tratamento fisioterapêutico somado ao feedback extrínseco comparado a fisioterapia sem feedback extrínseco para os pacientes com dor cervical crônica.

É importante ter cuidado ao interpretar estes resultados, uma vez que a qualidade da evidência da nossa revisão sistemática variou de muito-baixa a baixa (GRADE) e nós encontramos alto risco de viés nos artigos incluídos. Em outras palavras, é possível que novos estudos influenciem o efeito de um ou outro tratamento. Isso pode acontecer, principalmente, se estes novos estudos forem bem planejados e executados.

Além disso, ao explorar as informações sobre as características do feedback extrínseco nos artigos incluídos nesta revisão, percebemos que: os artigos não descreveram claramente as características de conteúdo ou temporais do feedback extrínseco utilizado; e/ou não utilizaram as características de conteúdo e temporais que são consideradas ideais para promover o aprendizado motor. Portanto, é possível que as características de feedback extrínseco não ideais tenham minimizado seus efeitos clínicos em pacientes com disfunção cervical.

Referências:
1) Voset. al, 2015. Global, regional, and national incidence, prevalence, andyears lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of DiseaseStudy 2013. Lancet 386, 743e800.
2) Martin, B.I., Deyo, R.A., Mirza, S.K., Turner, J.A., Comstock, B.A., Hollingworth, W., Sullivan, S.D., 2008. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA – J. Am. Med. Assoc. 299, 656e664.
3) Hodges, P.W., 2011. Pain and motor control: from the laboratory to rehabilitation. J. Electromyogr. Kinesiol. 21, 220e228.
4) de Araujo, F. X., Schell, M. S., & Ribeiro, D. C. (2017). Effectiveness of Physiotherapy interventions plus Extrinsic Feedback for neck disorders: A systematic review with meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice, 29, 132-143.

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Mauricio Scholl Schell

Fisioterapeuta pela UFCSPA

Membro do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia Traumato-Ortopédica (GEFiTO)

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